<업무관련성 특별진찰>

정신질병 확대 및 특진기간 치료비용 인정 범위(안)

2019. 3.

				목 차

Ⅰ. 목적	1

Ⅱ. 경과 및 현황	1

Ⅲ. 정신질병 확대	2

가. 정신질병 요양급여신청 현황	2

나. 특별진찰 대상	2

다. 특진의료기관	3

라. 업무프로세스	3

마. 기타 참고사항	5

Ⅳ. 특진기간 치료비용 인정 범위	6

가. 관계법령	6

나. 치료 대상 및 인정기준	6

다. 치료비용 인정 기간 및 범위	6

Ⅴ. 행정사항	7

가. 특별진찰 의뢰	7

나. 특별진찰 기간 입력	7

붙임1 질병별 자료수집 목록(요양업무처리규정 별표)	9

붙임2 소속기관별 정신질병 요양급여 신청 처리현황(’18.9월)	10

<업무관련성 특별진찰>

정신질병 확대 및 특진기간 치료비용 인정범위(안)

Ⅰ

목적

〇 정신건강의학과 및 직업환경의학과 전문의 협업을 통한 정신질병 상병 확인 및 재해조사의 전문성ㆍ공정성 강화

〇 특진기간 재해노동자의 증상악화를 예방하기 위한 치료비용 지급기준 마련

Ⅱ

경과 및 현황

〇 (경과) ’17.10월 근골격계 질병에 이어 ’18.4월 뇌심혈관계 질병 및 소음성 난청 확대

구분		근골격계질병		뇌혈관ㆍ심장질병		소음성 난청
대상		- (기존*) 6개 직종, 폐업사업장 종사자		- 건설업ㆍ택시ㆍ감시ㆍ단속 근로 종사자, 사인미상, 폐업사업장 종사자 - ’18년 고시개정 이후 재신청 건		- 전체 장해보상청구 건에 대해 의뢰하되 장기 미처리 건 우선 의뢰
		- (확대**) 기존 대상에 5개 업종, 1개 직종 추가

* 기존: 건설업 일용직, 조리종사자, 요양보호사, 어린이집ㆍ이삿짐센터ㆍ하역종사자

** 확대: 5개업종(①건설업, ②음식및숙박업, ③보건및사회복지사업, ④위생및유사서비스업, ⑤수상운수업, 항만하역 및 화물취급사업), 1개 직종(용접공)

〇 (현황) ’18년 5,398건 접수 2,825건 처리(전체질병 처리건(12,975건)의 21.8%)

(단위: 건)

구 분	합 계	근골격계	뇌심(최초)	뇌심(재심)	소음성난청
접 수	5,398	2,372	426	675	1,925
처 리	2,825	1,462	164	607	592

* ’17.12월까지 근골격계 질병 91건 접수, 39건 처리

Ⅲ

정신질병 확대

가. 정신질병 요양급여신청 현황

(단위: 건)

구 분		2014년	2015년	2016년	2017년	2018.9월
신 청		90	106	125	136	97
승인		33	41	65	82	74
승인율		6	4	7	18	11
질병명	우울증	11	11	21	32	29
	적응장애	2	9	5	6	8
	급성 스트레스반응	9	14	25	21	23
	외상후스트레스장애	2	-	3	1	1
	불안장애	3	3	4	4	2
	기타	4	8	16	12	17

* 자해행위(자살) 제외

나. 특별진찰 대상

〇 업무와 관련하여 아래와 같은 ① 심리적 외상사건을 경험 또는 목격으로 ② 우울증, 적응장애, 급성 스트레스반응(ASD), 외상후스트레스장애(PTSD)로 진단된 경우

- 다만, 객관적인 자료*로 해당 사건을 경험 또는 목격한 것이 재해조사(재해경위 조사)를 통하여 확인되는 경우

* 회사 또는 경찰ㆍ법원 등 공공기관 조사자료

① 업무와 관련하여 동료 근로자가 사망하거나 사망에 이를 정도의 재해를 목격 또는 시신을 수습한 경우

② 업무와 관련하여 사망에 이를 정도의 중대 재해를 당할 뻔한 경우

③ 성폭력ㆍ성희롱, 폭언, 폭력 등을 당한 경우

다. 특진의료기관

〇 소속병원 중 정신건강의학과 전문의와 정신보건임상심리사1급 자격을 가진 전문가를 보유한 안산ㆍ창원ㆍ대전 등 3개 병원

* 인천병원은 향후 정신질병 업무관련성 조사지침 개정 후 추가(4월 예정)

라. 업무프로세스

소속기관						특진의료기관				소속기관		판정 위원회		소속기관
접수 및 자료수집		재해경위 확인 및 대상자 선정		특별진찰 의뢰		상병명 확인		업무관련성 특별진찰 소견서 발급		심의의뢰		심의		요양급여 지급여부 결정
						스트레스 요인조사

1) 접수 및 자료수집

〇 (접수) 요양급여 신청서 및 제출서류를 검토

〇 (자료수집) 요양업무처리규정 [별표] 질병별 자료수집 목록 중 아래 자료를 수집

① 인사기록, 조직도, 유관기관 발급 증빙자료, 공단 산재신청이력 등 직업력 관련 자료

② 출근부, 업무분장표, 업무일지 등 업무내용, 업무량 및 업무시간 등 업무관련 자료

③ 진료기록, 각종 검사자료 및 결과지, 건강보험 수진내역 등 병력 자료

④ 회사 내부문서, 경찰 등 공공기관 조사자료, 사진, 동영상, 언론보도 등 심리적 외상사건 여부를 확인할 수 있는 객관적인 자료

⑤ 그 밖에 일상생활 및 업무수행과 관련하여 정신적 영향을 미칠 수 있는 요인을 파악할 수 있는 자료

2) 재해경위 확인 및 대상자 선정

〇 (재해경위 확인) 수집된 자료를 통하여 신청상병의 발병과 관련이 있는 심리적 외상사건의 발생이 객관적으로 확인되는 지 조사

〇 (선정기준) 재해경위 확인결과 “나. 특별진찰 대상”에 해당하여  특별진찰이 필요하다고 판단되는 경우

3) 특별진찰 의뢰

〇 (의뢰) 신청인에게 운영 대상 특진의료기관 중 2개소를 제시하여 선택하도록 하고, 선택한 의료기관에 특별진찰 의뢰

- 전산입력 시(노동보험 2.2.7.1) 진찰사유를‘업무상재해 확인[업무관련성 전문조사(소속병원)]’선택

〇 (자료제공) 심리적 외상사건 경험 또는 목격 여부와 상병확인을 위해 수집된 자료를 첨부하여 특진의뢰

- 요양급여 신청시 제출된 자료, 담당자가 수집한 직업력ㆍ업무관련 자료 및 진료기록 ㆍ심리적 외상사건을 확인할 수 있는 객관적인 자료, 병력자료ㆍ임상심리검사 결과 등 상병관련 자료 등을 첨부

〇 (특별진찰 기간) 상병확인 및 스트레스 요인 조사, 개인요인 확인 등의 소요기간을 고려하되, 가능한 30일이내 특별진찰 결과를 회신토록 협조

- “Ⅳ”특진기간 치료비용 지원과 ‘업무관련성 특별진찰 관련 전산 프로그램 개선 알림’(업무상질병부-771, 2019.2.1.) 참고

4) 특진의료기관

〇 (상병확인) 진료기록, 각종 검사자료 및 결과지, 건강보험 수진내역 등 병력자료 및 필요시 임상심리검사 등 통하여 상병 확인

〇 (업무상스트레스 요인 조사) 심리적 외상 사건*과 신청 상병과의 관련성 확인을 위해 업무상 스트레스요인(스트레스 요인의 범주별 심각도 파악 포함) 및 개인적 요인 등 특성 파악

* 소속기관 재해조사(재해경위) 결과 확인된 심리적 외상 사건

〇 (특진결과 회신) 업무관련성 특별진찰 소견서에 따라 소속기관 회신

〇 (특진기간 치료) “Ⅳ 특진기간 치료비용 지원”에 따라 특진기간 동안 치료

5) 업무상질병 판정위원회 심의 의뢰 및 결정

〇 (심의 의뢰) 임상의학 전문의의 상병 확인 등 자문을 생략하고,

- 재해조사서 전산프로그램에 회신내용 및 조사내용을 입력하고, 관련 자료를 첨부하여 판정위원회 심의의뢰

〇 (결정 통지 등) 소속기관은 업무상질병판정위원회 심의결과에 따라 승인 또는 불승인 여부를 결정하여 신청인에게 통지

마. 기타 참고사항

〇 (이송비) 특별진찰 대상 노동자에 대해서는 「산재보험법」제119조 및 같은법 시행규칙 제15조, 제16조에 따라 특별진찰에 소요되는 이송비 지급

Ⅳ

특진기간 치료비용 인정 범위

가. 관계법령

<산재보험법>

제119조(진찰 요구) 공단은 보험급여에 관하여 필요하다고 인정하면 대통령령으로 정하는 바에 따라 보험급여를 받은 자 또는 이를 받으려는 자에게 산재보험 의료기관에서 진찰을 받을 것을 요구할 수 있다.

<산재보험법 시행령>

제117조(진찰 요구 대상 등) ① 법 제119조에 따라 공단이 진찰을 요구할 수 있는 경우는 다음 각 호와 같다. <중략>

3. 업무상의 재해인지 판단하기 위한 진찰

② 제1항에 따른 진찰비용은 그 진찰에 드는 실비로 지급한다.

③ 제2항에 따라 지급하는 진찰비용 중 제1항제3호에 따른 진찰비용에는 업무상의 재해로 추정할 수 있는 증상을 가진 사람으로서 그 증세가 위독하거나, 진찰 중 바로  치료하지 않으면 증세가 급속히 악화되어 진찰과 향후 치료에 지장이 있다는 의학적 소견에 따라 치료한 경우 그 치료에 든 비용을 포함할 수 있다.

나. 치료 대상 및 인정기준

〇 (대상) 노동자의 정신질병 신청 건 중 “나. 특별진찰 대상”에 해당하여 소속기관이 특별진찰을 의뢰한 건

〇 (인정기준) 증세가 위독하거나 진찰 중 바로 치료하지 않으면 증세가 급속히 악화되어 진찰과 향후 치료에 지장이 있다는 의학적 소견이 있는 경우

다. 치료비용 인정 기간 및 범위

〇 (치료비용 인정 기간) 진찰 요구에 따른 실제 진찰 시작일부터 치료비용을 인정하되, 증상의 업무관련성 정도에 따라 2단계로 구분하여 치료비용 인정

- (1단계) 원칙적으로 업무관련성 특별진찰에 따른 진찰종료일까지 치료 인정. 다만, 투약처방이 진찰 종료일부터 7일 이내 시행된 경우 그 범위 내에서 추가 인정 가능

- (2단계) 업무관련성 특별진찰 결과 심리적 외상사건*이 객관적으로 확인되고, 그로 인한 우울증, 적응장애, 급성 스트레스반응, 외상후스트레스장애가 확인되는 경우에는 업무상의 재해 결정일까지 치료 인정

* 소속기관 재해조사(재해경위) 결과 확인된 심리적 외상 사건

〇 (치료범위) 증상악화 방지를 위해 의학적 소견에 따라 진료한 것으로 산재환자에게 적용되는 모든 치료 인정

Ⅴ

행정사항

가. 특별진찰 의뢰

〇 시행일 현재 특별진찰 대상 요양급여 신청 건 중 필요하다고 판단되는 건을 의뢰하되

- 심리적 외상사건의 경험 또는 목격한 것이 객관적인 자료로 확인되는 경우에 한함에 유의

나. 특별진찰 기간 입력

〇 “Ⅳ”특진기간 치료비용 지원에 따라 단계별로 치료비용 인정기간을 달리하여 입력함에 유의

- 1단계는 진찰종료일까지, 2단계는 업무상의 재해 결정일까지 치료 인정

※ 업무관련성 특별진찰 소견서의 치료비용 인정대상 여부 및 치료기간(진찰종료일까지 인정 대상 여부, 업무상 재해 결정일까지 인정대상 여부)에 대한 종합 소견 참고

▣ 업무 관련성 특별진찰 소견서의 종합소견

□ “추정의 원칙” 적용 가능

① 치료비용 인정 대상 여부	②-1 진찰종료일까지 인정 대상 여부	□ 대상 □ 비대상
□ 대상 □ 비대상	②-2 업무상 재해 결정일까지 인정 대상 여부	□ 대상 □ 비대상

▣ 노동보험 2.2.7.1. 특별진찰결과 입력화면

- 특별진찰 결과 2단계로 회신된 경우 위 화면에서 대상으로 체크하면 진찰종료일이 최초요양급여신청서 처리(노동보험 2.1.1.1)의 결재일자로 자동 전환

* 특별진찰 관련 전산프로그램 개선 알림(업무상질병부-771, 2019.2.1.) 참고

붙임1		질병별 자료수집 목록(요양업무처리규정 별표)

대상	자료수집 목록
뇌혈관질환 또는 심장질환	1. 재해발생경위 및 이와 관련된 근로관계 등에 대한 신청인․보험가입자․동료근로자 등의 진술 또는 확인. 다만, 해당사실에 대한 증거자료가 있는 경우는 제외한다. 2. 재해근로자의 직업력(해당 사업장 채용 전 재해 관련 직력 포함)을 확인할 수 있는 자료 3. 진료기록과 의학적 소견 4. 출근부, 업무일지 등 업무내용, 업무량 및 업무시간 등을 확인할 수 있는 자료 5. 직무 스트레스 평가 관련 자료 6. 건강진단결과표 7. 건강보험 진료내역 등 과거병력 자료 8. 일상생활(식습관, 기호, 생활습관 등)에 대한 자료 및 신청인, 관련자의 진술 9. 그 밖의 업무 및 질병 관련 자료
근골격계에 발생한 질병	1. 재해발생경위 및 이와 관련된 근로관계 등에 대한 신청인․보험가입자․동료근로자 등의 진술 또는 확인. 다만, 해당사실에 대한 증거자료가 있는 경우는 제외한다. 2. 재해근로자의 직업력(해당 사업장 채용 전 재해관련 직력 포함)을 확인할 수 있는 자료 3. 진료기록과 의학적 소견 4. 출근부, 업무일지 등 업무내용, 업무량 및 업무시간 등을 확인할 수 있는 자료 5. 업무수행 자세, 동작, 작업방법 등을 확인할 수 있는 자료 6. 유해요인 조사결과 7. 건강보험 진료내역 등 과거병력 자료 8. 작업공정 관련 동영상(사진) 또는 자료 9. 업무관련성 현장조사시트 및 전문가 의견 10. 그 밖의 업무 및 질병 관련 자료
정신질환	1. 재해발생경위 및 이와 관련된 근로관계 등에 대한 신청인․보험가입자․동료근로자 등의 진술 또는 확인. 다만, 해당사실에 대한 증거자료가 있는 경우는 제외한다. 2. 재해근로자의 직업력(해당 사업장 채용 전 재해 관련 직력 포함)을 확인할 수 있는 자료 3. 진료기록과 의학적 소견 및 임상심리검사 결과 4. 출근부, 업무일지 등 업무내용, 업무량 및 업무시간 등을 확인할 수 있는 자료 5. 직무 스트레스 평가 관련 자료 및 직무 외적 스트레스 관련 자료 6. 건강진단결과표 7. 건강보험 진료내역 등 과거병력 자료 8. 일상생활 및 업무수행과 관련하여 정신적 영향을 미칠 수 있는 요인을 파악할 수 있는 자료 9. 그 밖의 업무 및 질병 관련 자료
기타 유해인자․ 화학물질 관련 질병	1. 재해발생경위 및 이와 관련된 근로관계 등에 대한 신청인․보험가입자․동료근로자 등의 진술 또는 확인. 다만, 해당사실에 대한 증거자료가 있는 경우는 제외한다. 2. 재해근로자의 직업력(해당 사업장 채용 전 재해관련 직력 포함)을 확인할 수 있는 자료 3. 진료기록과 의학적 소견 4. 출근부, 업무일지 등 업무내용, 업무량 및 업무시간 등을 확인할 수 있는 자료 5. 업무수행 장소, 취급 물질, 작업공정 등을 확인할 수 있는 자료 6. 유해요인 노출 여부, 노출 정도 및 노출 기간을 확인할 수 있는 자료 7. 유해요인 관련 조사결과 및 작업환경측정결과 8. 건강보험 수진내역 등 과거병력 자료 및 특수건강진단결과 9. 과거 유해물질 취급 내역을 알 수 있는 자료(제품명, 원․부재료 구매내역, 변경이력 등) 10. 사업장내 유사한 유해인자․화학물질 관련 재해가 있었던 경우 해당 자료 11. 그 밖의 업무 및 질병 관련 자료

붙임2		소속기관별 정신질병 요양급여 신청 처리현황(’18.9월))

지사명	합계	우울증	적응장애	ASD	PTSD	기타
합계	97	16	35	10	24	12
서울지역본부	5	1	2	1	1	0
서울강남지사	3	0	0	0	2	1
서울동부지사	1	0	0	0	1	0
서울서부지사	5	3	2	0	0	0
서울남부지사	3	0	0	1	1	1
서울북부지사	1	0	1	0	0	0
서울관악지사	4	0	2	0	1	1
서울서초지사	1	0	1	0	0	0
의정부지사	0	0	0	0	0	0
남양주지사	0	0	0	0	0	0
춘천지사	0	0	0	0	0	0
강릉지사	1	0	0	0	0	1
원주지사	0	0	0	0	0	0
서울성동지사	1	0	1	0	0	0
태백지사	0	0	0	0	0	0
영월지사	0	0	0	0	0	0
부산지역본부	1	0	0	1	0	0
부산동부지사	4	0	1	0	3	0
부산북부지사	3	0	0	0	2	1
창원지사	1	0	1	0	0	0
울산지사	5	1	2	1	1	0
양산지사	1	0	0	0	0	1
진주지사	2	2	0	0	0	0
통영지사	8	0	1	0	7	0
부산중부지사	0	0	0	0	0	0
대구지역본부	1	0	1	0	0	0
대구북부지사	0	0	0	0	0	0
대구서부지사	1	0	1	0	0	0
포항지사	0	0	0	0	0	0
구미지사	0	0	0	0	0	0
경산지사	1	1	0	0	0	0
영주지사	0	0	0	0	0	0
안동지사	0	0	0	0	0	0
경인지역본부	6	1	4	0	0	1
인천북부지사	3	1	2	0	0	0
수원지사	3	0	1	1	1	0
화성지사	0	0	0	0	0	0
용인지사	2	1	1	0	0	0
평택지사	0	0	0	0	0	0
부천지사	3	0	2	0	0	1
안양지사	3	0	1	0	2	0
안산지사	1	0	1	0	0	0
고양지사	0	0	0	0	0	0
성남지사	4	0	0	1	1	2
광주지역본부	1	0	1	0	0	0
전주지사	1	1	0	0	0	0
익산지사	3	0	2	1	0	0
군산지사	0	0	0	0	0	0
목포지사	2	1	1	0	0	0
여수지사	0	0	0	0	0	0
제주지사	0	0	0	0	0	0
광산지사	0	0	0	0	0	0
순천지사	0	0	0	0	0	0
대전지역본부	2	0	1	1	0	0
청주지사	1	0	0	1	0	0
천안지사	2	1	1	0	0	0
충주지사	1	0	0	0	0	1
보령지사	3	1	0	1	1	0
유성지사	3	1	1	0	0	1

* 자해행위(자살) 제외